交通事故案件を受任していると、依頼者から後遺障害の認定を受けることで仕事や保険加入に不利益が生じないかと聞かれることがあります。

こうした質問に答える際は、認定手続きそのものによる負担と事故後に残っている傷病や障害による影響を分けて考える必要があります。

単にデメリットはないと説明するのではなく、手続きにかかる費用や期間、症状固定後の治療費の扱いまで整理して伝えることが大切になります。

受任側としてもう一つ注意したいのが医学的資料が足りないために実際に残っている障害が十分に評価されないケースです。

ここでは自賠責保険の後遺障害認定を中心に、依頼者へ説明しておきたい事項と初回申請の段階から確認しておきたい医学的資料について解説します。

後遺障害認定に伴うデメリット

後遺障害等級認定は、事故によって残った障害を評価し、保険金支払いの判断につなげるための手続きです。

手続きは自賠責保険会社及び損害保険料率算出機構が行うため、両機関により個人情報として保護されることとなります。

認定結果が一般に公開されたり、勤務先へ一律に通知されたりする制度ではありません。損害調査の結果は保険会社などへ報告され、支払内容が請求者に通知されます。

一方、生命保険などへ加入する際には、傷病歴や現在の健康状態、身体の障害状態などが告知や引受判断の対象になることがあります。

告知事項として後遺障害等級の認定を受けたか否かを確認されることはなく、逆に、後遺障害等級の認定を受けていなければ傷病について説明しなくてよい、ということではありません。

後遺障害等級認定の有無と、告知の有無には関連性があるわけではなく、結局実際の健康状態の告知は必要となるため、後遺障害等級認定による保険加入等へのデメリットはないといえます。

手続きに伴う費用と期間の負担

申請の準備では、後遺障害診断書の文書料や画像データの取得費用、必要に応じて追加検査の費用がかかります。複数の部位を評価する場合には、その分の費用についても確認しておく必要があります。

こうした費用を回収できるかどうかは、認定結果だけで決まるわけではありません。自賠責の支払基準でも、診断書などの費用は必要かつ妥当な実費が対象とされています。

そのため、認定されれば全額回収でき、非該当なら一切回収できない、といった説明は正確ではありません。

追加検査や意見書を利用する場合には、必要性と費用負担の見通しを事前に共有しておく必要があります。

期間についても、症状固定後に資料を集める時間だけでなく、医療機関への照会や追加調査に要する期間を見込んでおく必要があります。

高次脳機能障害では専門部会による審査も行われるため、資料の準備期間を含め、最終的な解決まである程度余裕を持った日程を説明しておくべきでしょう。

診断書の記載内容や作成手順については、関連記事「後遺障害診断書が等級認定に必要な理由｜作成の手順や記載内容は？」でも解説しています。

症状固定後の治療費の取り扱い

症状固定後の治療費は、一部の例外を除き、原則として事故による傷害の治療費としての賠償対象から外れます。

ただし、認定を申請したから治療費が支払われなくなるわけではありません。症状固定と、その後に行われる等級認定は別の問題です。

また、症状固定になったからといって、その後の医療的な管理が一切不要になるとは限りません。症状の維持や悪化を防ぐため、診察や処置が必要になることもあります。

その医療が必要かどうかと、費用を加害者側へ請求できるかどうかは分けて考える必要があります。

受任者側では、治療の目的や、治療を行わなかった場合にどのような不利益があるのか、必要な頻度や期間などを主治医に確認し、費用請求の根拠を個別に検討します。

健康保険を使う場合には、第三者行為による傷病届などの手続きも確認しておきます。業務中や通勤中の事故であれば、健康保険ではなく労災保険の適用を検討します。

通院を続ける際に大切なのは、単純に受診回数を増やすことではありません。医学的に必要な診療を受け、そのときの症状や診察所見を記録として残すことです。

通院したという事実だけで、異議申立てが有利になるわけではありません。費用面も考慮しながら、必要な医療を受けつつ、評価に必要な資料を残していくことが求められます。

詳しくは、関連記事「症状固定後の通院と後遺障害認定｜認定条件と評価に必要なこと」で解説しています。

非該当や等級不足による損失

受任側が特に避けたいのは、資料が足りないために、本来検討されるべき障害が十分に評価されないことです。

非該当になれば、自賠責の後遺障害部分について支払いを受けることはできません。また、認定された等級は、慰謝料や逸失利益の算定にも影響します。

ただし、資料を十分にそろえても認定基準を満たさないことはあります。非該当という結果を、すべて準備不足によるものと考えるべきではありません。

自賠責で非該当になった場合でも、加害者に対する後遺障害の損害賠償請求が当然にできなくなるわけではありません。異議申立てや紛争処理手続のほか、訴訟で裁判所の判断を求める方法もあります。

一方、包括的な示談を成立させた後では追加請求に制約が生じます。医学的な争点が残ったまま合意しないことが大切です。

異議申立ては保険会社などを窓口に行い、損害保険料率算出機構で調査されます。外部の専門家による審査会の仕組みもあります。

新しい資料を提出することが一律の要件になっているわけではないため、まずは認定理由のどこに問題があるのかを見極め、既存資料を改めて評価したうえで、追加資料が必要かを判断します。

非該当となる原因については、関連記事「後遺障害が認定されない5つの理由｜認定されるための対処法とは」もご覧ください。

後遺障害の非該当を防ぐために必要な医学的資料

後遺障害の調査は提出された書類を中心に進みますが、必ずしも提出書類だけで完結するとは限りません。

資料が不足していれば、医療機関への確認などが行われることもあります。

ただし、追加照会に頼るのではなく、初回申請の時点で、何が確認できていて、何が確認できていないのかを受任側で把握しておくことが大切です。

後遺障害診断書

後遺障害診断書は、症状固定時にどのような障害が残っているかを伝える中心的な資料です。

確認したいのは、傷病名が網羅的に記載されているか、自覚症状が具体的かつ自らの申告どおりに書かれているか、検査結果が正確に記載・反映されているか、既存障害と区別されているか、増悪や緩解など今後の見通しが記載されているか、といった点です。

症状と画像所見、神経学的所見が医学的に対応しているかも確認します。

例えば、右手のしびれとだけ書かれている場合でも、どの指にしびれがあるのか、常に続いているのか時々現れるのか、筋力低下や感覚障害を伴うのかまで確認できれば、症状と医学的所見の対応を検討しやすくなります。

診療に必要な情報がカルテに記録されていても、診断書の限られた記載だけでは、その評価根拠が十分に伝わらないことがあります。

補足を依頼する際には、希望する等級を書いてもらうのではなく、実施済みの検査結果が反映されているか、残っている症状を説明するための情報が抜けていないか、といった点を具体的に確認します。

任意保険会社を通じて事前認定を受ける場合でも、どの診断書や資料が提出されるのかを確認し、受任側でも控えを確保しておくことが実務上の基本です。

画像資料

画像資料では、異常があるかどうかだけでなく、その異常によって何を説明できるのかが問題になります。

骨折や変形を見る単純X線、骨の形態を詳しく確認するCT、靱帯などの軟部組織を評価するMRIでは、それぞれ役割が異なります。

単純X線で異常が見つからなくても軟部組織損傷が存在することはあり、画像だけでなく診察所見と合わせて判断する必要があります。

例えば、膝の靱帯損傷が画像で確認できることと、実際に関節がどの程度不安定なのかは別の問題です。

ストレス撮影では、力を加えたときに骨がどの程度移動するか、関節がどの程度開くかを測り、不安定性を数値として評価できます。ただし、撮影方法によって結果が異なることもあるため、評価する際には撮影条件も確認します。

脊椎圧迫骨折では、事故前の画像が残っていれば比較に使えるかを確認し、受傷直後から症状固定までの画像も時系列でそろえます。

専門医へ評価を依頼する場合には、現在の変形があるかどうかだけでなく、事故によってどの程度の変化が生じたと説明できるのかを問いとして設定すると、評価するポイントが明確になります。

診療と後遺障害認定では、資料を見る目的も異なります。

治療方針を決めるためには十分な資料であっても、残っている機能障害を説明するには別の情報が必要になることがあります。ただし、自賠責の申請には特殊な検査が必須だと一律に考えるべきではありません。

追加検査の適応や安全性については、主治医の判断を確認する必要があります。

関連記事「後遺障害14級9号が非該当となったら｜認定されるために必要な内容を整理」も、資料を点検する際の参考になります。

神経学的検査などの検査所見

痛みやしびれの原因は、画像だけでは十分に説明できないことがあります。

頚椎症性神経根症でも、MRIで神経根の圧迫が明確に確認できない場合があり、症状や診察所見を合わせて判断する必要があります。

資料を確認するときには、腱反射や筋力、感覚障害の分布に加え、ジャクソンテストやスパーリングテストなどが行われていれば、その結果も確認します。

ただし、誘発テストが陽性だからといって、それだけで事故との因果関係や症状が将来も残ることまで証明できるわけではありません。

反対に、陰性だから神経根症を否定できるわけでもありません。スパーリングテストの診断性能にも限界があることが報告されています。

実務では、症状が出ている部位や左右と、検査結果が対応しているか、受傷後の経過を通じて医学的に説明できるかを確認します。

途中で通院が途切れていたり、症状の訴えが変化していたりする場合には、その理由も整理しておきます。

記録の形式だけを整えるのではなく、症状の変動や就労上の事情、受診しづらかった事情なども含め、実際にどのような経過をたどったのかが分かるようにすることが大切です。

申請前には、カルテに残っている重要な所見が後遺障害診断書にも反映されているかを確認します。

医師の意見書

医師の意見書は、診断書や画像だけでは伝わりにくい医学的な判断の過程を補うための資料です。

受傷から症状固定までの経過や、画像と身体所見の対応、既存疾患との区別などを整理し、どのような根拠から結論に至ったのかを説明します。

活用を検討するのは、異議申立てで認定理由に医学的な疑問がある場合、示談交渉で症状と所見の対応が争われている場合、訴訟で専門的な医学評価を提示する場合などです。

ただし、依頼を受けた医師が作成する意見書と、裁判所が選任した鑑定人による鑑定は、同じ位置づけではありません。

依頼するときは、単に等級を上げたいと伝えるのではなく、事故前からあった変性所見と今回の症状をどのように区別するのかなど、医師に検討してほしい点を具体的にします。

もちろん、意見書を作成しても、受傷直後に存在しなかった所見を後から補ったり、実際には認められない画像異常を作り出したりすることはできません。

既存資料を整理すれば足りるのか、それとも専門医による評価が必要なのかを先に見極める必要があります。

医学的な立証資料の位置づけについては、関連記事「後遺障害の慰謝料を増額するために必要な証拠と実務上の注意点」でも解説しています。

医師の意見書に関する相談ならYKRメディカルコンサルトまで

YKRメディカルコンサルトでは、法律業務に必要となる医学的判断を支援するため、交通事故に関する医師意見書の作成や画像評価サービスを提供しています。

整形外科医、脳神経外科医、放射線科医などの専門医が関与し、複数の医師で内容を検討したうえで、作成に携わった医師名を記載する運用を案内しています。

初めて相談する方を対象としたZoom無料相談会では、相談内容に応じた医師へ直接相談できます。

初回申請に向けた資料に不安がある案件や、認定理由に医学的な疑問が残っている案件では、意見書の作成を依頼する前に、どの資料を補うべきか、どのような評価が必要かを相談できます。

【FAQ】後遺障害の医学的資料に関するよくある質問

資料を準備する際、実務上判断が分かれやすい点を取り上げます。

画像所見が乏しい神経症状でも等級認定は可能ですか？

画像所見が乏しいからといって、それだけで認定の可能性がなくなるわけではありません。画像所見と神経学的所見、自覚症状を対応させて検討する必要があります。

外傷性頚部症候群でも、単純X線で骨折や脱臼が確認できない一方、症状が続くことがあります。

受任側では、受傷状況や症状が出始めた時期、診察所見、治療の経過を整理しておきます。

意見書を検討する場合にも、画像所見が乏しいから補強してほしいという漠然とした依頼ではなく、画像以外の資料から何が説明でき、何については説明できないのかを明確にしておくことが大切です。

主治医が後遺障害診断書の作成に消極的な場合はどう対応すべきですか？

まず、なぜ作成に消極的なのかを確認します。

主治医がまだ症状固定ではないと判断している場合と、転院直後でそれまでの治療経過を十分に把握していない場合とでは、対応が異なります。

通常、後遺障害診断書は、実際に治療を行い、症状固定と判断した医師に作成してもらいます。

まだ症状固定ではないと判断されているのであれば、今後の治療方針と症状固定を判断する時期を相談します。

転院後間もないことが理由であれば、前医の診療録や画像を共有することも検討します。

書式や必要な記載事項について十分に伝わっていない場合には、所定の書式と確認してほしい項目を提示するとよいでしょう。

外部の専門医が作成する意見書は、医学的評価を補う資料にはなりますが、主治医による診察や症状固定の判断を当然に代わるものではありません。

医師の意見書はどの段階で用意すべきですか？

資料の点検は初回申請の前から始め、意見書を実際に作成するかどうかは、医学的な争点を見たうえで判断します。

すべての案件で、初めから意見書を用意する必要はありません。

事故との医学的な関連が争われる可能性がある場合や、診断書と画像評価の内容に食い違いがある場合には、申請前の段階で専門医へ相談することが役立つことがあります。

すでに認定結果が出ている場合には、まず認定理由を確認し、どこを補う必要があるのかを絞り込みます。

異議申立てでも、新しい資料を提出することが一律に必須とされているわけではありません。

なお、自賠責保険への被害者請求のうち、後遺障害部分の請求期限は、原則として症状固定日の翌日から3年以内です。資料収集や意見書の作成と並行して、時効についても管理しておく必要があります。

まとめ

後遺障害認定について依頼者へ説明する際には、認定手続きそのものへの不安と、事故によって残った傷病の影響、手続きにかかる費用や期間を分けて整理する必要があります。

非該当や想定より低い等級になれば損害賠償の実務には影響しますが、自賠責の認定結果だけで、その後の法的な請求可能性がすべて決まるわけではありません。

受任側が行うべきなのは、提出書類をむやみに増やすことではありません。

残っている症状と画像、検査所見、治療経過がどのように対応しているのかを整理し、医学的に何を説明できるのかを明確にすることです。

初回申請の段階から資料を点検し、確認できていることと不足していることを把握しておけば、評価されるべき障害が資料不足によって見落とされるリスクを減らせます。

追加検査が必要なのか、既存画像を専門医が評価すれば足りるのか、それとも医師意見書まで用意すべきなのか。

判断が難しい案件では、現在ある医学的資料と争点を整理したうえで、YKRメディカルコンサルトへご相談ください。