交通事故で負傷した被害者が治療を続けていると、ある段階で「症状固定」という判断に直面します。

症状固定とは、治療を継続してもこれ以上の改善が見込めない状態に達したことを意味し、医師が医学的に判断するものです。リハビリを受けて一時的に痛みが和らいでも、しばらくすると元に戻ってしまう。そうした一進一退の状態が続くようになれば症状固定の時期が近づいていると考えられます。

ただし、症状固定は「治療の終了」を意味するものではありません。

症状が残っている以上、身体のために通院を続ける選択肢は被害者自身に残されています。問題となるのは症状固定後に行われた通院や治療が後遺障害認定や損害賠償の場面でどのように扱われるかという点です。この扱いは一律ではなく個々の事案において判断が分かれます。

相手方保険会社が判断する症状固定

保険会社から先に「症状固定」を打診される場面

症状固定の時期は医師が判断するものであるにもかかわらず、実際には相手方保険会社から先に「症状固定」を打診されるケースが少なくありません。

保険会社は被害者の通院状況や治療内容を把握できる立場にあり、治療期間が一定を超えると治療費の支払い打ち切りを告げてくることがあります。事故から3か月から6か月ほどが経過した段階で、こうした連絡を受ける被害者は多いとされています。

「症状固定です」は医学的判断ではない

保険会社が治療費打ち切りを提案する背景には支出を抑えたいという営利法人としての判断があります。治療期間が長引くほど治療費や入通院慰謝料が増大するため、保険会社の側には早期に症状固定としたい事情が存在します。

ここで注意すべき点は、保険会社が「症状固定です」と連絡してきたとしても、それは医学的判断ではないということです。

保険会社は治療費の支払いを打ち切ると述べているだけであり、被害者が通院をやめなければならないという意味ではありません。主治医がまだ治療効果があると判断しているのであれば、健康保険に切り替えるなどして治療を継続するべきです。

通院中断が後遺障害認定に与える影響

治療を中途で自己判断によって終了してしまうと十分な治療を経た上で残存した症状とは評価されず、後遺障害等級が認定されない可能性が生じます。

治療期間は後遺障害認定において重視される要素であり、特にむちうちのように画像所見に乏しい神経症状で等級認定を目指す場合、治療開始から症状固定まで最低6か月以上の通院実績が一つの目安とされています。

保険会社から症状固定を打診された場合、被害者がとるべき対応は、まず主治医に治療継続の必要性を確認し、必要であれば診断書にその旨を記載してもらうことです。治療費が打ち切られた後も自費で通院を続けた場合、後の示談交渉や裁判で立て替えた治療費を請求できる可能性が残されています。

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症状固定後の後遺障害認定手続

症状固定後は後遺障害等級認定へ移行する

症状固定の診断を受けた後は、残存する症状について後遺障害等級の認定手続に移ります。

後遺障害等級が認定されれば後遺障害慰謝料や逸失利益を請求する根拠が生まれます。認定されなければ傷害分の損害賠償にとどまることになるため、この手続の結果が損害賠償の総額を大きく左右します。

手続は「事前認定」と「被害者請求」の2つ

後遺障害等級認定の手続には、「事前認定」と「被害者請求」の2つの方法があります。

事前認定（任意保険会社を通じた申請）

事前認定は、加害者側の任意保険会社を通じて手続を進める方法です。

後遺障害診断書を保険会社に渡せば保険会社が必要書類を取りまとめて損害保険料率算出機構の自賠責損害調査事務所に提出します。被害者の手間は少ないものの、保険会社がどのような資料を添付して申請しているかを被害者側で把握しにくいという側面があります。認定に有利な医療情報を積極的に提出してもらえるとは限りません。

被害者請求（提出資料を主体的に設計できる）

被害者請求は、被害者自身が加害者の自賠責保険に対して直接申請する方法です。

必要書類の収集や申請手続を自ら行う必要があるため手間はかかりますが、提出する医療資料の内容を被害者側で主体的に選択できます。どのような検査結果を添付し、どのような医学的情報を補足するかを検討した上で申請できるため、症状の実態が審査機関に伝わりやすくなります。

主観症状は「資料の充実度」が結果を左右する

特に、痛みやしびれといった目に見えない症状は画像所見だけでは証明しにくい場合があります。こうしたケースでは提出する資料の充実度が認定結果を左右することがあり、被害者請求による手続が有効に機能する場面が少なくありません。

後遺障害診断書の作成を医師に依頼する際にも注意点があります。MRI検査の結果や神経学的検査の所見など、必要な検査がすべて実施されているか、その結果が診断書に正確に記載されているかを確認する必要があります。

交通事故の後遺障害認定に必ずしも精通していない医師の場合、検査結果の記載が不十分になることがあります。

症状固定後の通院が後遺障害認定の補償対象となる場合

症状固定後の治療費は請求できない

症状固定後の治療費は、原則として加害者側に請求できません。症状固定とは治療によるこれ以上の改善が期待できなくなった状態を指すため、その後の治療の必要性に乏しいと判断されるのが通常の取扱いです。

ただし、すべての場合に請求が否定されるわけではありません。症状固定後の治療費であっても、その支出が社会通念上相当と評価される場合には、加害者側への請求が認められます。

具体的には、リハビリや治療を継続しなければ症状が悪化するおそれがある場合が挙げられます。症状固定の時点で残存している症状を維持するために、継続的な治療が不可欠であると医学的に認められるケースです。

植物状態のように生命維持に直結する治療が将来にわたって必要な場合も、症状固定後の治療費が損害として認められます。重度の後遺障害が残存し、日常生活の維持そのものに医療的支援が欠かせない場合には、将来の治療費や介護費が損害賠償の対象に含まれます。

強い身体的苦痛が残存し、その苦痛を軽減するために治療が必要な場合も認められる余地があります。慢性的な疼痛に対するマッサージや、将来の手術が医学的に予定されているケースがこれにあたります。

裁判例で示される判断枠組み

裁判例をみると、整形外科医が症状固定日以降も必要と認めたリハビリについて、治療内容と期間に照らして事故との相当因果関係が認められるとして治療費の請求を認容した判決があります。

歩行困難となった被害者が骨粗しょう症の影響で歩行可能な状態を維持するためにリハビリの継続が必要とされた事案では、平均余命までのリハビリ費用と通院交通費が認容されています。人工骨頭置換術を受けた被害者について、人工骨頭の耐用年数を踏まえて将来複数回の手術が必要と判断され、将来の手術費と付添費の請求が認められた事案もあります。

症状固定後の通院継続が持つ「別の意味」

症状固定後の通院が後遺障害認定の場面で持つもう一つの意味は、通院を継続していた事実そのものが後遺障害を認める方向での考慮要素になりうるという点です。

症状固定後も通院が必要であったという事実は症状が残存していることの客観的な裏付けとなります。後遺障害等級の認定結果に納得がいかず異議申立てを行う場面では、症状固定後のリハビリ継続の事実が有利に働く可能性があります。

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後遺障害補償に用いられる医学的資料

後遺障害等級認定の審査は書面審査であり、提出する医学的資料の質と量が認定結果に直結します。損害保険料率算出機構の自賠責損害調査事務所は、提出された資料のみに基づいて判断を行うため、資料の不足は被害者にとって不利に作用します。

後遺障害診断書は、認定手続きにおいて中核となる書類です。

症状固定日、残存する症状の内容と部位、各種検査の結果、今後の見通しなどが記載されます。主治医が作成するこの書類の記載内容が不十分であると症状の実態が審査機関に伝わらず、認定されるべき症状が非該当とされるおそれがあります。

画像資料は、後遺障害の存在を客観的に証明するための資料です。

レントゲン、CT、MRIなどの画像所見は、骨折や変形、靱帯損傷といった器質的損傷の有無を証明する上で欠かせません。自賠責保険の審査では、医師が通常の診療では不要と判断する特殊な検査を求める場合があります。

膝の靱帯損傷であればストレス撮影、脊椎の圧迫骨折であれば受傷前後の椎体の比較など、自賠責の認定基準に即した画像資料の提出が求められることがあり、この点で医療現場と自賠責の運用の間にずれが生じることがあります。

医師の意見書は後遺障害診断書や画像資料だけでは伝えきれない医学的見解を補足するために用いられます。

意見書は診断書が受傷や治療の事実を簡潔に証明するのに対し、医学的評価や判断の根拠を詳述する点に特徴があります。画像所見や身体所見に基づいて、残存する症状と事故との因果関係を医学的に解説し、後遺障害認定基準との整合性を示すことができます。

意見書が効く局面：異議申立て・訴訟・示談交渉

意見書が特に意味を持つのは、異議申立てや訴訟の場面です。

初回の認定で非該当とされた場合や、想定よりも低い等級が認定された場合に医師の意見書を追加提出することで認定基準の充足を補足し、結果が覆る可能性を高めます。保険会社との示談交渉においても、被害者の主観的な訴えだけでは後遺障害の存在を立証しにくい場面で、医師の意見書が客観的な裏付けとして機能します。

裁判においても医学的証明は不可欠であり、専門医が中立的に作成した意見書は、裁判所が判断を下す際の有力な参考資料となります。

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医師の意見書に関する相談ならYKRメディカルコンサルトまで

YKRメディカルコンサルトは、法律業務に必要な医学的判断を提供する企業として、弁護士向けに幅広いサービスを展開しています。交通事故意見書の作成、画像評価、弁護士向け医療領域コンサルティングなど、後遺障害認定に関わる医学的課題に対応できる体制を整えています。

交通事故意見書は、整形外科医、脳神経外科医、放射線科医など各領域の専門医が複数名で作成にあたり、作成に携わったすべての医師名を記載することで内容の信用性を担保しています。納期は交通事故意見書が4週間、画像評価が1週間とされ、案件の進行に支障をきたさない迅速な対応を重視しています。

また、ZOOMを用いたオンライン無料相談会を開催しており、各専門分野の医師に直接相談することができます。全国の弁護士協同組合との特約店契約も拡大しており、組合員向けの特典も用意されています。

非該当から12級、非該当から8級相当といった認定変更を実現した事例も複数公開されています。後遺障害の認定結果に疑問がある場合や、異議申立てに向けて医学的な補強が必要な場合に、医師の視点から実務を支援できる存在です。

まとめ

症状固定は被害者にとって治療と補償の境界を画するために重要な判断となります。

保険会社から症状固定を打診された際の対応、後遺障害認定手続における資料の準備、症状固定後の通院が認められる場面の見極めなど、これらの判断は被害者が受け取る損害賠償の内容に直結します。

後遺障害の認定は書面審査であり、提出する医学的資料の充実度が結果を左右します。

後遺障害診断書の記載内容、画像資料の選定、必要に応じた医師意見書の活用。弁護士が案件を受任した段階から、これらの資料をどのように整備していくかを見据えた対応が、依頼者の利益を守ることにつながります。