くも膜下出血とは
くも膜下出血とは
くも膜下出血（以下SAH）は頭蓋内にあるくも膜下腔（くもまくかくう）と呼ばれる空間に出血をきたすものの総称です。
よく耳にするSAHは動脈瘤が破裂することで起こるものを指しますが、本記事では外傷によって起こるSAH＝外傷性SAHについて説明します。
くも膜下腔とは？
頭部は外表から、皮膚、皮下組織（脂肪、筋肉）、骨、硬膜、くも膜、軟膜、脳からなっており、くも膜下腔はこれらのうち、くも膜と軟膜に囲まれる生理的に存在する空間です。
この空間は脳脊髄液で満たされています。
受傷機序について
外傷によるSAH（以下外傷性SAH）は主に、比較的強い頭部打撲によって起こる出血です。
動脈瘤の破裂によって起こるものに比べて出血量は少なく、症状も軽度です。
これは外傷生くも膜下出血の多くは動脈からの勢いの強い出血ではないためです。
症状について
主に頭痛ですが、外傷の程度によります。重度の症状であれば意識障害や嘔吐といった症状が出現します。
外傷性SAHの診断について
外傷性SAHは頭部の外傷を起点とするため、初療ではCT検査によって診断がなされます。
CT
CTではくも膜下腔に急性期の出血を示す高吸収を同定することで診断がなされます。
微小な出血であることが多いことと脳回と脳回との深い溝に存在することもしばしば経験するため注意深くCT画像を観察し診断をつける必要があります。
別の記事で紹介（予定）する、外傷性SAH以外の頭部外傷性疾患においても、まず行われる検査はCTであるので、この検査の有用性は言うまでもありません。
単純X線写真
骨折に関して評価可能ですが、CTで診断可能なため今はほとんど行われません。
MRI
外傷性SAHを疑ってこの検査を初療で行うことは少ないです。
頭部の外傷のひとつである、びまん性軸索損傷が疑われる場合ではMRIが有用なため、同時にこの疾患が疑われる場合に行われるとお考えいただくと良いです。
MRIではFluid-Attenuated Inversion Recovery (FLAIR) というシーケンスで脳表が高信号を示すことで診断が可能ですが、わずかな所見であると画像診断に習熟したものでも評価に難渋することがあります。
外傷性SAHでは、頭蓋内で起こるほかの外傷性疾患を合併することがたびたびあるため、これらの有無を確認することにおいてもCTは有用な検査です。
一方、症状が全くなく、受傷前後での意識状態や吐き気に変化がなければ外傷性SAHをはじめ、頭蓋内で起こる外傷性疾患の可能性は低いです。
よって被曝を伴うCT検査が全例で行われるのかというと、必ずしもそうではないことを念頭におく必要があります。
治療方法と治療期間について
外傷性SAHのみの診断であれば、多くが1日〜数日の経過観察入院のみとなります。
ほとんどが対症療法であり、痛みに対して鎮痛薬、痙攣があれば抗痙攣薬を用いることがあります。
稀ですが、脳浮腫が見られた場合、それを抑制する薬が使われます。
また後に御紹介する外傷性疾患を伴う場合、入院日数が延長し、必要な治療も変わってきます。
認定される後遺障害等級の種類について
認定されうる後遺障害等級は以下のとおりです。
介護を要する後遺障害の場合の等級
|
等級 |
説明 |
|
1級 |
一 神経系統の機能又は精神に著しい障害を残し、常に介護を要するもの |
後遺障害の場合の等級
|
等級 |
説明 |
|
3級 |
三 神経系統の機能又は精神に著しい障害を残し、終身労務に服することができないもの |
|
5級 |
二 神経系統の機能又は精神に著しい障害を残し、特に軽易な労務以外の労務に服することができないもの |
|
7級 |
四 神経系統の機能又は精神に障害を残し、軽易な労務以外の労務に服することができないもの |
|
9級 |
十 神経系統の機能又は精神に障害を残し、服することができる労務が相当な程度に制限されるもの |
関連記事：後遺障害の診断書は書いてもらえる？｜メリット・デメリットについて
まとめと注意点
外傷性SAHは頭部の外傷で起こる疾患の一つです。
外傷性SAHではそのほかの頭部外傷性疾患の合併に注意する必要があります。
外傷性SAHでも認定されうる後遺障害の等級があるため、後遺障害の認定にお困りの方はご遠慮なくYKR medical consultへご相談ください。
関連記事：頭部外傷総論
関連記事：脳挫傷とは
関連記事：硬膜外血腫とは
関連記事：硬膜下血腫とは